周一早交班儿童急性乳突炎

3岁10月女童，以“间断发热伴耳疼半月，腹痛、头痛4天“入院。既往有鼻窦炎病史，中耳炎史不详。查体：未见明显异常。辅助检查：颞部CT：右侧乳突蜂房、乳突窦、鼓室内可见软组织密度影，考虑右侧中耳乳突炎。脑脊液常规：白细胞20~×10^6/L，多核53-90%。脑脊液生化：糖1.56~2.2mmol/L，蛋白~mg/L，氯化物正常。脑脊液肺炎链球菌抗原：阳性。头颅增强核磁：双侧额叶局部脑膜略增厚强化，双侧乳突及副鼻窦粘膜增厚强化。目前诊断：化脓性脑膜炎（肺炎链球菌）、右耳乳突炎。入院后先后予抗感染治疗并行乳突切开术，术中见乳突腔蜂房内有大量肉芽及脓苔样物，且集中于乙状窦前。

时间：年12月24日

主讲人：王林娅住院医师

参加人员：感染内科全体医护

急性乳突炎（acutemastoiditis）

一、概述

乳突炎是乳突气房的化脓性感染，分为急性乳突炎、隐性乳突炎、慢性乳突炎。急性乳突炎是指症状持续不足1个月的乳突气房化脓性感染。隐性乳突炎(也称为亚急性乳突炎)是指轻度但持久的中耳和乳突感染导致气房之间的骨性房隔被破坏，发生于持续中耳积液或反复急性中耳炎发作而未接受充足抗菌治疗的患者。慢性乳突炎是乳突气房长期的化脓性感染(数月至数年)。

急性乳突炎按病理阶段可细分为2类：（1）急性乳突骨膜炎(也称乳突炎初期)是指乳突腔出现脓液。（2）融合性乳突炎(也称“急性乳突骨炎”)是指气房之间薄弱的骨性房隔被破坏。之后可能形成脓腔，脓液扩散到邻近区域。

急性乳突炎是急性中耳炎最常见的化脓性并发症,流行病学与急性中耳炎一致，它在2岁以下儿童中发病率最高。

二、解剖学及发病机制

乳突是颞骨的一部分。乳突、咽鼓管和中耳之间的关系是乳突炎发病机制的核心特征（图1）。乳突邻近面神经、半规管、胸锁乳突肌、颈静脉、颈内动脉、乙状窦、脑和脑膜，这是并发症发生的关键条件（图2）。

图1：乳突与耳关系的解剖学

图2：乳突炎可能的并发症

急性乳突炎是急性中耳炎(acuteotitismedia,AOM)的并发症。如果感染持续，乳突腔内便会有脓液积聚(急性乳突骨膜炎)。随着压力增大，气房之间薄弱的骨性房隔会被破坏(融合性乳突炎)。发生融合性乳突炎之后可能会形成脓腔，最终脓液扩散到邻近区域。脓液扩散的方向决定了临床表现和并发症（图2）：（1）穿过乳突窦入口，如果咽鼓管通畅，则症状可缓解；如果咽鼓管阻塞，则鼓膜会发生穿孔，从而出现耳漏；（2）穿透乳突外侧皮质–这会导致骨膜下脓肿，一般出现于耳廓后方；（3）向下穿透乳突尖–这可形成Bezold脓肿，即位于颈部胸锁乳突肌和二腹肌附着点深面的脓肿；（4）向内扩散到岩部气房–这可导致岩部炎；岩部炎可引起面神经麻痹或岩尖综合征；岩尖综合征包括中耳炎、眼痛、同侧外展神经(第Ⅵ对脑神经)麻痹，还可能包括其他脑神经功能障碍；（5）向后扩散到枕骨–这可引起颅盖骨髓炎(Citelli脓肿)；（6）穿透圆窗或卵圆窗进入骨迷路–这可导致化脓性迷路炎。（7）向内部骨皮质扩散–这可引起中枢神经系统化脓性并发症，如脑膜炎，静脉窦血栓形成，硬膜外、硬膜下、颞叶或小脑脓肿。

三、病原学

最常分离出的菌种为：肺炎链球菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。对于有复发性AOM史或近期使用过抗生素的患儿，应考虑铜绿假单胞菌为潜在致病菌。其他常见病原还有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。

四、临床表现

临床表现可轻可重，取决于年龄、感染阶段和脓液引流途径。各临床表现的相对频率如下：嗜睡/不适（96%），鼓膜异常（82%），耳后红斑、耳后压痛和/或耳廓耸向外侧（80%），发热（76%），外耳道变窄（71%），耳痛（67%），耳漏（50%）。大约40%的儿童有既往中耳炎病史，50%在入院前曾使用过抗生素。急性乳突炎的并发症分为颅外并发症和颅内并发症。颅外并发症包括：骨膜下脓肿、面神经麻痹、听力损失、迷路炎、骨髓炎、Bezold脓肿。颅内并发症包括脑膜炎、颞叶或小脑脓肿、硬膜外或硬膜下脓肿、静脉窦血栓形成。

五、辅助检查

辅助检查包括影像学检查和病原学检查。影像学检查首选颞部CT。对于疑似有颅内并发症的患者，推荐进行头颅增强CT或头颅增强核磁。分泌物培养及药敏试验的结果对指导治疗非常重要。对于有脑膜刺激症状或体征(如颈强直、头痛)的患儿，应获取脑脊液样本以进行培养及药敏试验。血培养很少呈阳性，但如果患儿的体温≥39℃，应进行需氧和厌氧菌血培养。

图3：本患儿颞骨CT显示右侧乳突蜂房、乳突窦、鼓室内可见软组织密度影

六、诊断

对于有典型的体格检查发现发热、耳痛；耳廓后红斑、压痛、肿胀；耳廓移位的患儿，一般可根据临床诊断。若需确诊、确定感染分期和范围或评估疑似并发症，则需进行影像学检查以及微生物学检查。

七、治疗

急性乳突炎的治疗取决于分期以及并发症的有无和类型。基本治疗为抗菌药物治疗和中耳及乳突引流，其中引流操作包括鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、鼓膜切开置管术或乳突切开术。对于无并发症的急性乳突炎和无颅内并发症的隐性乳突炎，建议静脉应用抗菌药物治疗，并行鼓膜切开配合或不配合鼓膜置管。对于伴颅内或颅外并发症的急性乳突炎，通常以静脉给予抗生素、鼓膜切开加置管或不置管以及乳突切开术治疗。但对于并发孤立性面神经麻痹的急性乳突炎，建议应静脉给予抗菌药物和鼓膜切开加置管或不置管进行初始治疗。抗菌治疗：对于无复发性中耳炎史和近期抗生素使用史的急性乳突炎患儿，经验性抗菌治疗应覆盖最常见的致病菌：肺炎链球菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌。如果患儿有复发性中耳炎史或近期用过抗生素，则经验性治疗方案中应包括具有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素。具体治疗方案见表1。得到培养及药敏试验结果后，按需调整抗菌治疗。静脉治疗至少7-10天，后可改口服，抗菌药物治疗的总时长为4周。

表1：儿童急性乳突炎经验性肠外抗生素选择

八、预防

早期、充分治疗急性中耳炎会降低发生乳突炎的风险，其他方法包括预防复发性AOM和接种肺炎链球菌结合疫苗(PCV)。

双语导读主持人：刘琳琳

本周新词

mastoiditis[?m?st??da?t?s]乳突炎

coalescent[k???lesnt]融合性的

postauricular[p??st?:r?kj?l?]耳廓后的

drainage[?dre?n?d?]引流

Acutemastoiditisisasuppurativeinfectionofthemastoidaircellswithsymptomsoflessthanonemonthsduration.Accordingtothepathologicstage,Acutemastoiditisissubdividedtoacutemastoiditiswithperiostitis(alsocalledincipientmastoiditis)andcoalescentmastoiditis(alsocalled"acutemastoidosteitis").Themost

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