跟指南走一起来学习儿童分泌性中耳炎的正
前言
分泌性中耳炎（otitismediawitheffusion，OME）是儿童期最常见的耳科疾病，是儿童听力损失的主要病因之一，学龄前儿童是高发人群。其病因学与病理生理机制复杂，临床表现多样，急性期可出现耳痛、耳鸣、耳闷、自听过强、耳内异常声响等症状。患儿言语表达能力有限，家长很难及时发现，故多就诊延迟。OME长期不愈可造成患儿言语发育迟缓、学习成绩下降等危害。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组，组织相关领域专家，在综合国内外临床资料和研究成果的基础上制订《儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南》，适用于12岁及以下儿童。
什么是分泌性中耳炎？
分泌性中耳炎（OME）是指不伴有急性炎性表现的中耳积液，曾被泛称为非化脓性中耳炎、渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液黏液性中耳炎、中耳积液以及胶耳等。
根据病程长短OME可分为：急性OME（3个月）；慢性OME（≥3个月）。
视频简介耳内镜下见：耳道壁局部充血，鼓膜完整，鼓室内有积液。随着患儿捏鼻鼓气，鼓室积液流动，部分呈“气泡”样表现。
病因与发病机制
儿童OME的病因及发病机制尚未完全阐明，目前认为与多种因素导致的咽鼓管功能障碍有关。其他可能的致病因素包括感染、免疫、环境和遗传因素等。
01
咽鼓管功能障碍
①.解剖学因素：与成人相比，儿童咽鼓管具有短、平、宽、直等形态学特点，出生时长约15~16mm，与水平面角度≤10°，1~4岁可达20mm，与水平面角度≤20°，至7岁左右逐渐发育成熟。
②.咽鼓管阻塞：腺样体增生或肥大可压迫咽鼓管咽口，影响中耳引流与气体交换，导致鼓室负压与渗液。此外，鼻咽部肿物压迫亦可继发引起。
③.咽鼓管黏膜病变：咽鼓管管腔由假复层纤毛柱状上皮覆盖，纤毛与局部黏液毯共同组成“黏液纤毛输送系统”，不断向鼻咽部排出病原体和分泌物。各种原因引起的黏膜水肿、肥厚或炎性增生均可导致管腔狭窄。此外，黏液分泌异常与纤毛运动障碍亦可引起管腔内的分泌物阻塞。先天性纤毛不动综合征和细菌外毒素可导致咽鼓管纤毛运动障碍。中耳腔及咽鼓管的炎性分泌物也将影响纤毛运动与输送功能。此外，慢性鼻窦炎伴鼻息肉亦被认为是引发OME的重要因素之一。
④.局部发育异常：腭裂患儿由于腭帆提肌发育异常，不能有效收缩，使中耳长期处于负压状态，易发生积液导致OME。此外，由于腭帆张肌肌纤维发育不良，使咽鼓管引流与调压作用减退，亦可导致。
02
感染因素
OME曾被认为是中耳的无菌性炎症，近年发现本病与感染有关。最常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，其次为金黄色葡萄球菌等。最常检出的病毒为呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和冠状病毒。
研究发现，多数复发性中耳炎和慢性化脓性中耳炎患者的鼻咽部和中耳黏膜表面存在细菌生物膜。咽鼓管口细菌生物膜检出率及病原菌种类均高于鼻咽顶部。目前认为，中耳炎迁延不愈与细菌生物膜在局部周期性释放浮游菌有关。
03
免疫因素
①.变态反应：对鼓室积液中蛋白质和酶类分析提示，其为分泌物而非渗出物，可能属于免疫复合物（III型）疾病。变应性鼻炎患者OME发病率较高，但其发病系因鼻炎导致咽鼓管咽口黏膜水肿而继发，或是速发型变态反应（I型），抑或T细胞介导的迟发性变态反应（IV型），尚无定论。
②.免疫球蛋白缺乏：儿童OME高发可能与免疫系统未发育成熟有关。上呼吸道黏膜产生的分泌型抗体IgA可以防止病原体黏附，清除鼻咽部定居菌群，分泌型IgA缺乏可能与OME复发有关。
04
其他因素
婴幼儿OME可能与胃食管反流有关，此外被动吸烟、肥胖、内分泌疾病、哺乳姿势不当或过度使用安抚奶嘴也可能是诱发因素。
临床症状表现
儿童OME临床表现各异，约半数患儿可无明确主诉，多数为单耳发病。
1.听力异常：
①.部分患儿可主诉听力下降，但多数学龄前患儿不典型，也可出现耳内异响、自听增强和/或随体位改变的听力变化.
②.病程较长者可有行为异常或注意力不集中等表现.
③.婴幼儿患者可表现出对言语和环境声应答迟缓。
2.耳部不适：少数患儿可有耳闷、不适感等非特异性表现。
3.耳痛：多为一过性。
4.头昏不适和走路不稳：少数患儿可有前庭症状和平衡异常。
分泌性中耳炎诊断诊断要点：
出现听力下降、自听增强，或随体位改变的听力变化（与鼓室积液黏度及液量有关）。
不伴急性中耳感染的耳部症状和体征（如急性耳痛等）
耳镜检查发现中耳积液表现。
声导抗检查鼓室图呈B或C型曲线，6月龄以下患儿Hz探测音检测无正向峰。
纯音听阈测试通常提示患耳轻或中度传导性听力损失。
ABR检查I‐V波潜伏期延长，气导反应阈升高、存在气骨导差。
鉴别诊断
儿童OME的病因及发病机制尚未完全阐明，目前认为与多种因素导致的咽鼓管功能障碍有关。其他可能的致病因素包括感染、免疫、环境和遗传因素等。
01
急性化脓性中耳炎
由致病微生物（细菌和/或病毒）侵犯中耳黏膜所导致的中耳急性感染，表现为发热、耳痛，耳部检查有鼓膜充血等感染征象。急性化脓性中耳炎和OME均能导致中耳腔积液，但OME积液多为非感染性，且耳痛较轻或无。
02
先天性中耳畸形
包括听骨链畸形（如缺失、中断、固定）等。对于鼓膜完整的传导性听力损失患儿，排除OME后需考虑本病，颞骨CT有助于鉴别，确诊需手术探查
03
先天性中耳胆脂瘤
常为传导性听力损失，耳镜检查可见鼓膜完整，多可见鼓膜内侧白色团块影，既往无耳部手术、耳溢液史，可有急性中耳炎、OME病史。
04
脑脊液耳鼻漏
婴幼儿OME可能与胃食管反流有关，此外被动吸烟、肥胖、内分泌疾病、哺乳姿势不当或过度使用安抚奶嘴也可能是诱发因素。
05
胆固醇肉芽肿
通常为OME的后遗疾病，鼓膜呈蓝色或蓝黑色（亦称特发性血鼓室），可通过CT鉴别。
06
急性耳气压损伤
多在感冒未愈或咽鼓管功能不良时乘飞机或潜水时发生，表现为耳痛、鼓膜充血、鼓室积液以及暂时性听力下降，病史有助于鉴别。
07
粘连性中耳炎
通常为OME的后遗疾病，可与慢性OME并存，但其病史较长，听力损伤较重，且伴有鼓室粘连。
08
鼓室积血等其它
颈静脉球高位、鼓室球体瘤等可有蓝鼓膜表现，除常规耳镜、听力学和声导抗检查外，应根据病史和影像学诊断加以鉴别。
分泌性中耳炎治疗一
医学观察
OME为自限性疾病，有较高自愈率。病史在3个月以内且不伴高危因素的患儿应避免不必要的医学干预。重点观察鼓膜形态、结构有无异常，鼓室有无积液，是否对日常交流产生影响及其程度，嘱其定期复诊。
二
药物治疗
1.抗生素：考虑到抗生素的不良反应、耐药性以及OME的自限性，在无明确合并感染证据时，不推荐常规使用。
2.糖皮质激素：局部或全身使用激素治疗OME存在争议，但确有变态反应表现时可考虑酌情使用。更推荐鼻用剂型。
3.抗组胺药：可抑制炎性介质释放，减轻鼓室和咽鼓管黏膜水肿及渗出。缺少变态反应证据时，不推荐常规使用。
4.黏液促排剂：可促进咽鼓管类表面活性物质合成和分泌，调节黏膜表面黏液毯溶胶层和凝胶层比例，促进黏膜纤毛运输与中耳液体排出。患儿鼻腔及鼻咽部分泌物增多或较黏稠时，可酌情使用。
5.减充血剂：虽可减轻鼻黏膜肿胀，但对改善OME症状并无确切效果，且有不良反应，不推荐使用。
三
手术治疗
1.鼓膜置管：
适应症：单侧或双侧OME病程超过3个月，鼓室图呈B型或C型，符合下列情况之一可行鼓膜置管。
（1）患耳听力损失≥25dBHL，有气骨导差，或影响言语交流与学习；
（2）检查发现鼓膜明显内陷、粘连和/或积液；
（3）6个月内发作≥3次，或1年内发作≥4次。
2.腺样体切除：
腺样体切除可降低通气管提前脱管率、缩短中耳积液持续时间、降低重复置管的概率。
适应证：≥4岁患儿符合下列条件之一，建议鼓膜切开或置管同期行腺样体切除：
（1）伴有反复发作的鼻窦炎、鼻咽炎；
（2）OME反复发作；
（3）再次鼓膜置管；
（4）其他符合腺样体切除的指征。
小于4岁患儿腺样体切除的临床获益较差，除非具备腺样体手术指征（如腺样体肥大、阻塞性睡眠呼吸暂停或伴有鼻窦炎等），一般不推荐手术。
3.鼓膜穿刺：
抽吸积液可快速排出鼓室积液，对OME有一定的治疗作用，但穿刺孔道保留时间短，且难以无痛操作，不推荐。
4.鼓膜切开：
旨在引流中耳积液，提供短期通气。单纯鼓膜切开因造孔多于7~10d愈合，不建议常规用于儿童OME。激光鼓膜造孔可使造孔边缘创面凝固，短期内不易愈合，可选择性使用。
四
咽鼓管吹张
波氏球法、自动吹张法等可不同程度地改善咽鼓管功能，是OME临床干预措施之一。2岁患儿可由家长协助使用波氏球或自动咽鼓管吹张器吹张，治疗2~4周后复诊。
当合并急性上呼吸道感染、慢性鼻窦炎和急性中耳炎时应避免咽鼓管吹张。
五
助听器验配
通常OME患儿不建议验配助听器，如果伴有其他相关疾病，经过规范治疗无法改善听力，患儿存在影响言语发育的潜在风险时，可酌情考虑佩戴助听器。
健康宣教
由于儿童OME具有发病率高、病因多样、起病隐匿、病程迁延、危害明显等特点，应在诊治的同时做好相关知识普及，做到早发现、早诊治、早康复。
01
控制病因
告知家长OME的发生与变应性鼻炎、腺样体肥大、上呼吸道感染、空气污染、被动吸烟及咽喉反流等多种因素有关，应积极治疗原发疾病，减少复发。
02
配合随访
①.多数患儿经过3个月的观察可自行缓解或痊愈，但仍有部分需跟踪随访，尤其是OME高危患儿。
②.已行鼓膜置管的病例，需告知避免污水入耳引起感染，定期复诊，了解通气管是否通畅，有无脱落及康复情况。
03
健康咨询
告知家长，患儿可因听力损失导致言语发育迟缓、学习交流困难和行为异常。随访时应询问治疗过程及有关听力、言语变化及生活质量等情况，并提供相应咨询。
涵盖儿童OME诊疗全过程的核心条款与推荐意见
上述内容非全文摘自：孙建军，倪鑫.儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南（).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.,56(6):-.
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END
耳聪，鼻畅、咽喉爽！
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