指南解读儿童分泌性中耳炎多国指南研读

北京皮肤科最好医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180906/6508755.html
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志年34卷12期-

刘娅，孙建军

1医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科

2医院耳鼻咽喉头颈外科医学部国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心

3医院耳鼻咽喉头颈外科

分泌性中耳炎(otitismdiawithffusion，OME)是指不伴有中耳急性感染症状和体征的中耳积液，其同义词包括渗出性、浆液性、分泌性或非化脓性中耳炎等。部分OME由急性中耳炎(acutotitismdia，AOM)发展而来。OME病程持续≥3个月则称为慢性OME。由于患儿年龄小，其症状具有隐匿性，不易被家长发现。在美国，儿童OME非常普遍，被称作“儿童早期职业病”，约90%的儿童在学龄前曾患OME，年均确诊约万人次；继发于AOM的OME多见于6个月到4岁的儿童，超过50%的婴幼儿在1岁以内曾患OME。迄今，我国尚缺少有关儿童OME患病率的大样本资料，综合国内文献报道的相关数据，本病的患病率为3.8%-18.1%。

随着疾病诊疗规范化工作的推进，世界多国先后制定了儿童OME的诊疗指南(clinicalpracticguidlins)。我国有关儿童OME的诊疗指南(草案)发表于8年，至今尚未更新。此后可检索到英国、德国和韩国公开发表的本病指南，其中瑞典(8)和美国()专门推出了儿童OME鼓膜置管指南。年后美国、日本、法国等国依据证据质量制定的相关临床实践指南，向读者展示建议所依据的质量等级，使医生能够更灵活地参考运用。除韩国的中耳炎指南()适用于15岁以下儿童外，其他指南的适用年龄大多为12岁以下(表1)。

表1国内外儿童OME诊疗指南/共识一览表

注：a)年发表OME诊疗指南第1版，4年发表第2版，年发表第3版。

值得注意的是，近年发表的诊疗指南均由多个相关学科共同制定(包括耳鼻喉科、儿科、家庭医师，以及听力学、变态反应、护理学等专业)，涉及医疗、护理及社会与卫生经济，全方位衡量疾病的诊疗效果，综合给出有利于患儿和社会的诊疗建议。本文以年为界，分别介绍并分析了在此前后各国儿童OME诊疗指南的演变，以使国内同仁了解有关儿童OME诊疗指南的内涵与发展。

01

年前国内外儿童OME诊疗指南

1.1我国OME指南(8)

8年《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》发表了《儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)》，OME是其内容之一。与美国4年儿童OME诊疗指南相同，强调使用鼓气耳镜及声导抗检查，6个月以下患儿使用Hz探测音检测等。

◇关于治疗原则：指南(草案)建议发病3个月以内者密切观察，间隔2~4周复查1次。

◇外科治疗指征

①病程3个月；

②伴有高危因素；

③较好耳听阈≥40dBHL；

④OME反复发作伴腺样体肥大。

◇外科治疗方法：鼓膜穿刺、鼓膜切开和鼓膜置管。腺样体肥大(或伴慢性炎症)可行腺样体切除。通气管脱出或取管后复发可再次置管，并可同时切除腺样体(腭裂除外)。

1.2瑞典儿童鼓膜置管指南(8)

瑞典儿童鼓膜置管指南发表于8年，年Hllstrm等在此基础上进行了系统综述。在瑞典，鼓膜置管手术均在门诊实施，每年有超过1万例的儿童进行鼓膜置管手术，其中约75%是因为OME，21%为复发性急性中耳炎(rAOM)，即AOM在6个月内反复发作超过3次。

指南推荐需根据患儿听力下降程度及社交能力来评估鼓膜置管的必要性，置管指征：

①双耳OME≥3个月伴听阈≥25dBHL并且影响交流；

②双耳OME≥6个月、听阈≥25dBHL，或听力损失影响交流；

③任何显著功能障碍影响交流；

④双耳脱管后出现早期复发性OME症状并影响交流。

推荐鼓膜切开的部位在紧张部前下方，建议避免使用内缘较宽的通风管(如T型管)，以免导致永久性鼓膜穿孔。不推荐定期清理中耳积液，如合并感染，可用多粘菌素B土霉素可的松滴耳5~7d。

通风管耳漏的处理：不合并感染时不需口服抗生素；置管后常规备药(多粘菌素B土霉素可的松滴耳液)；耳漏不伴全身症状3滴/次，2~3次/d，持续5~7d；伴有全身症状的耳漏、怀疑AOM时，可考虑口服抗生素，并取分泌物培养。指南特别提出，3岁的OME儿童第2次置管时，无论腺样体大小均需切除。学龄前儿童反复发作AOM不是腺样体切除的适应证。

关于随访，建议置管后立即检查听力，以发现可能的永久性传导性聋和/或感音神经性聋。首次复查为置管后3个月，此后每年复查1次直至脱管。患儿配合差时可用耳声发射客观检测，了解听力状况或评估治疗效果(通气管良好时80%~85%的患儿耳声发射正常)。

1.3英国儿童OME手术指南(8年)

英国儿童OME手术指南(8年)主要针对OME儿童外科治疗(鼓膜置管、腺样体切除)提出规范化建议。推荐的鼓膜置管指征：双耳OME超过3个月，且较好耳的听阈超过25~30dBHL(0.5、1、2、4kHz平均阈值)。如无持续性或经常性上呼吸道症状，不建议联合行腺样体切除。

不建议常规使用抗生素、局部或全身使用抗组胺药、激素等。其他不推荐的情况还有：颅骨整骨术、针灸、食疗(如益生菌)以及免疫增强剂。该指南未对通气管保留时间等问题提出具体建议。

1.4德国OME指南(年)

在德国80%的学龄前儿童曾患OME，其中约28%的患儿3个月后可自愈，42%的患儿6个月后可自愈。

德国OME指南(年)提出单独使用抗生素或联合激素治疗虽可表现出短期疗效，但远期效果尚不肯定。其他治疗方法包括：咽鼓管吹张、鼓膜置管或联合腺样体切除术，但没有提出进一步的具体建议。

1.5韩国儿童中耳炎指南(年)

韩国儿童中耳炎指南(年)适用于15岁以下的儿童，包括AOM及OME。韩国儿童OME和AOM患病率分别为1.22%和0.08%。而幼儿园OME的患病率在10.8%~16.4%之间，约90%的患儿没有主观症状。

针对婴幼儿AOM，指南建议以下7种情况可以首诊时使用抗生素：

①严重AOM，即患儿耳痛或烦躁超过24h，或体温高于38.5oC；

②年龄小于6个月；

③明确诊断为AOM的患儿年龄在6~24个月；

④近期使用过抗生素；

⑤存在需使用抗生素的合并症，例如扁桃体炎；

⑥2~3d后无法随访的患儿；

⑦已经临床观察2~3d的患儿。

该诊疗建议与美国4年OME指南相似。建议首次发病应观察3个月；如听力在20~40dBHL范围内则随访；听力40dBHL则可行鼓膜置管手术。

02

年后国外儿童OME诊疗指南/共识

年Rosnfld等发表了《临床实践指南手册：将证据质量引入实践(第3版)》的文章，将文献的研究方法、诊断和预后标准等由高到低分为5个级别(A-D，X)。此后，OME的诊疗指南均引用这样的证据质量等级说明治疗建议的推荐力度，进一步明确指南推荐的诊疗方案。

文献质量的评价及证据分级方法大多依据Rosnfld等及美国儿科学会质量改进和管理指导委员会的方法。年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AmricanAcadmyofOtolaryngology-HadandNckSurgry，AAO)专门针对儿童鼓膜置管推出了手术指南，此后有关鼓膜置管的内容均被其他国家的同类指南引用。

2.1美国儿童鼓膜置管手术指南(年)

美国每年约有66.7万儿童接受鼓膜置管手术，3岁以下的儿童中每15例就有1例接受过鼓膜置管手术。因此，该手术的后遗症较普遍，主要表现为暂时性耳漏，约2%的短期置管患儿可出现鼓膜穿孔。美国儿童鼓膜置管手术指南建议对通气管耳漏采用抗生素滴耳，强烈不推荐口服抗生素。

主要建议如下

①鼓膜置管指征：双侧慢性OME病程≥3个月并伴有听力障碍；伴有中耳积液的复发性AOM。

②可考虑鼓膜置管的情况：≥3个月伴有临床症状的单侧OME；高危儿童持续B型鼓室图≥3个月。

③留置时间：置管后每3~6个月复查直至自然脱管。

2.2丹麦儿童中耳炎诊疗指南(年)

丹麦儿童中耳炎诊疗指南〔15〕包括儿童AOM及OME的诊疗建议。在丹麦，儿童鼓膜置管率约为2.5%，多数用于OME治疗，是世界上置管率较高的国家之一。指南强烈推荐：诊断时需要通过鼓气耳镜或鼓室导抗检查鼓膜活动度；如果置管后耳漏超过3d，则可行抗生素滴耳液治疗。强烈不推荐给不伴有其他症状的耳漏患儿全身使用抗生素。

指南推荐对于复发性AOM，无论有无中耳渗出，可考虑在发作间期置管。对于双耳慢性OME和听力障碍的患儿，无论有无言语障碍，都应考虑置管。对于听力正常的慢性OME患儿，仅当其出现行为、前庭问题或生活质量下降时才考虑置管。关于腺样体切除，推荐仅用于复发性AOM首次置管，或经慎重考虑的慢性OME置管。

2.3美国儿童OME诊疗指南(年)

美国儿童OME诊疗指南的第1版诞生于年，于4年进行第1次更新，年在此基础上第2次更新，于年正式推出。该指南的资料来源于4项临床指南、20项系统性综述和49个随机对照试验(RCTs)，对证据可信性进行严格分级，得到3项强烈推荐诊疗及3项强烈不推荐诊疗建议。

指南强烈推荐使用鼓气耳镜检查、评估中耳积液情况，对不能做该项检查的儿童强烈推荐声导抗测试；并强烈建议临床医生对非高危因素患儿观察3个月。此外，指南强烈不推荐对OME患儿常规使用抗生素、对无变应性鼻炎的患儿使用类固醇激素和抗组胺药。

指南还用较大篇幅指导家长如何进行家庭观察，例如告诉家长如何判断患儿听力下降，例举了11个关于中耳积液的治疗与管理的相关问题，还提供了关于儿童言语发育咨询的资源，便于家长及时发现患儿听力及言语异常。既避免延缓就医，也可减少不必要的随诊，从而节约医疗资源。

该指南还对腺样体切除标准进行了年龄分类：建议≥4岁的OME患儿合并腺样体肥大时可手术切除腺样体；对于4岁以下患儿不推荐腺样体切除。有关鼓膜置管的问题，该指南建议参照年AAO指南。

2.4日本儿童OME诊疗指南()

日本儿童OME诊疗指南制定始于年，直至年才公开发表。指南强调使用鼓气耳镜明确鼓室有无积液。推荐的检测方法包括纯音测听和声导抗，对于低龄儿童可采用ABR测定听力。建议对鼻腔、鼻窦以及上气道等周围器官进行检查。认为OME可能影响乳突发育，其预后也与乳突气房有关，提出颞骨影像学有助于OME病程及预后的评估。

对于邻近器官无细菌感染的OME不推荐使用抗生素(强调医保不允许)。推荐选用羧甲半胱氨酸(羧甲司坦)口服稀化黏液。抗组胺药及喷鼻激素仅在合并变应性鼻炎时选用。指南将鼓膜置管分为必须、可推荐和可考虑3种情况。

①必须置管：双耳OME病程≥3个月，且双耳中度以上听力下降(≥40dBHL)；单耳或双耳OME病程≥3个月，且有鼓膜病变(不张/粘连)。

②推荐置管：单耳或双耳OME病程≥3个月，并且听力轻度下降(25~39dBHL)。

③考虑置管：单耳或双耳OME病程≥3个月，并且发现OME相关的临床症状，例如学习表现变差、前庭症状、社交能力下降、耳部不适、生活质量评估下降(排除中枢疾病)。在通气管选择方面给出了较详细的建议：对于置管后复发或有再次复发可能的婴儿OME，以及鼓膜不张或粘连、疑有早期脱管可能的患儿建议选择长期置管(≥15个月)。

对无合并上气道疾病的OME，不推荐将腺样体切除作为首选治疗。但对于首次置管后复发、明确没有腭裂的OME患儿可于再次置管时切除腺样体。

2.5IFOS儿童OME诊疗共识()

年世界耳鼻咽喉科学联合会(IFOS)在巴黎就儿童OME病因、诊断与治疗等问题达成一项国际共识(ICON)，由法国、英国、美国、中国以及南非等国代表共同制定。

要点如下

①提出胃食管反流病(GERD)和过敏可能是与OME相关并且直接影响疗效的危险因素；

②特别提出OME非手术治疗目标：通过无害且成本可控的方法限制中耳的慢性炎症，直到患儿年龄增长到咽鼓管功能正常，这一理念在儿童OME临床干预方面无疑是一个重要进步；

③关于非手术治疗，不推荐常规使用糖皮质激素、抗生素、减充血剂等，理由是上述药物缺乏长期疗效证据；

④强调黏液溶解剂及咽鼓管吹张的作用(B级证据)；

⑤ICON提出鼓膜置管指征应遵循个体化原则，即重点

转载请注明：http://www.fifundesign.com/zeyyszy/6330.html